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当科の特徴 - がんリハビリ -

がん患者さんはがんの進行やがんの治療過程で心身のさまざまな機能障害を生じます。体力の低下や手足の麻痺、飲み込み・発声の障害、痛みやしびれ、むくみ、骨折、不安・抑うつなどです。それらにともなって、日常生活や仕事を制限されてしまいます。がんのリハビリテーションではこれらの機能障害をできる限り予防し、起こってしまった機能障害の回復を図り、生活能力の向上と仕事や余暇への復帰を目指します。

リハビリテーションの内容は病期によって以下のように分けられます。

予防的リハビリテーション

がんと診断された後、早期に開始されるもので、まだ機能障害はないが、予防を目的とします。治療前や治療後すぐに開始します。当院では諸種の機器を用いて、体力(筋力や心肺機能)の評価と維持・増進訓練を行います。

回復期リハビリテーション

起こってしまった機能障害に対して、障害発生を早期より最大限の機能回復を図ります。体力の低下した患者さんでは、離床を援助し、体力を再評価のうえ、適切な運動負荷によるトレーニングを実施します。 麻痺や痛み、むくみ、飲み込み・発声困難などに対してそれぞれ専門的な訓練を実施します。必要に応じて、具体的な日常生活動作および仕事・家事に必要な作業を練習します。

維持期リハビリテーション

がんが増大しつつあり、機能障害や動作能力の低下が進行しつつある患者さんに対して、できるだけ離床と機能維持を図ります。また、動作訓練を継続すると共に、すぐに使える便利な道具類を紹介したり、車椅子移動が必要となった場合は、操作訓練と環境整備を行います。

緩和的リハビリテーション

呼吸苦・疼痛・浮腫の緩和や拘縮・褥瘡の予防を行います。また外泊や一時退院に向けて家族指導や環境整備を行います。

当院ではこれら一般的なリハビリテーションに加えて、がんの標準治療である放射線治療や化学療法の治療効果を高めるために、患者さんの希望に応じて以下のような訓練も実施しています。

当院におけるがんの治癒力を高めるリハビリテーションの試み

 がんの治療は通常、医療専門職にまかせるしかありません。しかし患者さん方にがんの治療のために自分でできることがあればやってみたいですか?と尋ねてみますと、ほとんどの方からそのような方法があればぜひやってみたいという回答をいただきました。そこで当院リハビリテーション科では新たな取り組みとしてがんの治癒力を高めるリハビリテーションを考案し実践を開始しました。

 私たちはまず、治癒力が最も高まる心身の状態というのは、生物学的に最も適応的な状態、すなわち危機に直面して生存のために最も集中力が高まった状態であるとの仮説を立てました。従来より経験的に知られている例としては、武道における自然体、座禅における無我の境地、ヨガの一体感などが相当すると考えられます。全身がリラックスして身体感覚が研ぎ澄まされ、状況変化に身体が柔軟に対応できる状態です。

 しかし武道や座禅、ヨガなどといった方法を習得するには、熟練した指導者が必要で時間もかかるという制約があります。また、そうした指導者が必ずしも安全面で欠かせない医学的管理の知識を備えているとも限りません。当院ではリハビリテーション治療に使用する道具を活用することで、患者さんが短期間で無理なく段階的に自分の身体に意識を向けることができるようなプログラムを用意しています。その一例として、治療用クッション(クオリア有限会社製)を用いた訓練内容をご紹介いたします。治療用クッションは硬さの異なる5種類のスポンジを同じ布袋に収納したもので、外観は5種類すべて同じです。
 

私たちは普通、外部にある物品に触れて感じることには慣れていますが、自分の身体を感じることには戸惑ってしまいます。訓練においてはまずセラピストに治療用クッション(※写真左)を身体に接触させてもらい(※写真右)、クッションの硬さ(反力)をよく感じてもらうようにします。患者さんの感受性に応じて5種類のクッションを使い分けします。緊張した身体ではよく感じることができませんから、クッションが身体に触れている感じに意識を集中させることで、次第に身体がリラックスしてきます。

 続いて、リラックスが得られてきたら、第2段階としてでクッションと身体との関係に意識を向けるようにしてもらいます。つまり、クッションに意識を向けるとクッションは身体に入り込んでくるし、同時に身体に押し返されてつぶれて行く。身体の側を意識してみると、身体もまたクッションに押されると同時に、クッションを押し返していることに気付いてもらいます。このようにして意識の視点を自由に変化させる経験を通じて、最終段階では自己身体に随意的に意識を向けることができるようになります。

 身体に意識を向けてよく感じることは、自律神経に影響を及ぼし、副交感神経が活性化することが、 実践を通じて分かってきました。具体的には、脈拍数が減少し、呼吸が深くゆっくりとなり、消化管運動が活発になります。自律神経には交感神経と副交感神経があり、両者はバランスよく働くことで体調を整えています。基礎研究では自律神経は免疫系にも作用を及ぼし、副交感神経はがんに対する免疫能を高めることが知られています。したがって訓練を通じてがんに対する免疫力が高まることが期待されます。

 多くの患者さんは約1〜2週間で意識を自由に操作するコツを身につけることができます。最終的には訓練経験を一つにまとめて、「海の上に浮かんでいるイメージ」や「広大な草原に寝そべっているイメージ」など、包括的な一つのイメージを想起することで、病室や自宅でも随意的に身体がリラックスした状態を達成できるようになります。 非常に穏やかな訓練であるため、活動性が高い方から消耗が著しい方まで幅広い状態の患者さんに適応でき、今までに有害な事象はありませんでした。

精神と身体との和解

 私たちが日々がん患者さんと接して感じることは、患者さんの多くは、責任感が強く、仕事に熱心に取り組み、家族に尽くして生きてきた人達です。つまり社会的・文化的な規範に対する自制心の強い方々なのです。それが過剰となってしまって、身体のストレス反応として筋肉の緊張が高くなっている方が少なくありません。しかもそれに自分自身が気づけない意識の状態になってしまっています。がんは複合的な要因に長期間さらされることによって発症するとされており、こういった慢性的なストレスもがん発症要因の一つとなり得ますので、そのままにしておくことは、治療や再発予防上望ましくありません。

 上記の訓練を通じて、身体感覚の感受性が向上すると、自分の緊張した身体に気づいてもらうことができます。さらに疲労感・空腹感・満腹感などの本来、生き物として生存に欠かすことができない根源的な身体感覚を精緻に感じられるようになります。その結果、多くの方が、自分自身の傷つきやすい生身の身体を認識し、身体への過負荷を避けるようになり、それ以降、身体をいたわりながら生きる生き方を納得して選択されるようになります。これは精神(社会的・文化的な価値観)と身体(自然・本能)との和解と言えるのではないでしょうか。こういった価値観・行動の変化は、がんのみならず多くの疾患の療養に望ましい態度であり、治癒力向上の核心部分であることがわかってきました。

患者さんへのメッセージ

進行がんや再発癌に対処する思考法について

 私たちの脳にとって、身体運動も思考もほぼ同じ活動です。脳にとって運動行為の計画とは身体イメージを動かすことですし、思考とは様々な具体的なイメージや抽象概念を動かすことだからです。身体運動と思考とは最終段階で外に物理的に表出されるか否かの違いだけで、脳内の活動部位はほとんど同じなのです。ですから当院リハビリテーション科では運動療法について洗練化に努めるだけでなく、有効な思考法についても日々追求しています。以下にその一例を示します。

 ある人ががんになったが、比較的早期で手術も成功し、完全に社会復帰できた。このような場合はすべて医療者に任せておけばよいでしょう。しかし進行がんで見つかったり、がんが再発して、もう治らないか、治るチャンスがきわめて少ないとなったとき、どう考えどう行動したらよいのでしょうか。がんは解決困難な問題として私たちに覆い被さってきます。医師からはがんの進行を遅らせたり、症状をやわらげたりする治療が提案されます。しかもそれさえも多くの有害事象を覚悟しなければなりません。 医師から示されるのは客観データです。つまり過去の他者の運命についてです。他者は自分とは似ているかもしれないが同じではない。他者の運命を参考にしながらも自分らしく最善を尽くすのにはどうしたらよいのでしょうか。その方法の一つは自分自身の過去の経験や知識を生かすことです。それには「見立てる」という方法を使うことができます。
 見立てには「リンゴのように赤いほっぺ」というように見た目が似ているものどうしに類似性を見つける仕方があります。それだけでなく、「光陰、矢のごとし」のように表面的な色・形が似ていないものどうしや、ものとしては存在していない事象どうしの間でも類似性を発見することができます。人間の豊かな想像力のなせる技です。
 人は未経験の問題を考えるときにしばしばこの「見立て」を利用します。例えば「人生は旅だ」と言ったりします。人生を旅にたとえることで、人生で遭遇する様々な困難な状況を、旅の途中で遭遇する様々なトラブルだと見立てて、その知識や経験を活用して解決へと導くことができます。

 進行がん・再発がんの治療の特徴・問題点は何かというと、それは不確定性にあります。決め手となる治療法はなく、その時点で可能な治療をつないで行くしかありません。治療を行って、その結果をみて次の治療を考えるしかなく、長期的な見通しが立たず、非常に希望を持ちにくい状況です。そのような状況にできる限り確実性を見出し、自分を支えるには私たちはどう考えたらよいのでしょうか。

 日本においてゴルフや野球はメジャーなスポーツです。多くの人が実際に競技を楽しんだり観戦したりして経験や知識をもっています。両競技の特徴は、一打ごとにゲームがストップして、次の作戦をじっくりと考える時間があることです。この特徴は同じくメジャーなスポーツであるサッカーと比べると分かりやすいでしょう。野球やゴルフの一打ごとにゲームを中断できるところは、先に述べた進行がん・再発がんの治療の特徴と似ていないでしょうか。

 まずゴルフですが、試合において確実性を増すためには、つまり、悪いスコアを出さないようにするためにはどのような手段があるでしょうか。それは「尺取り虫」と呼ばれる戦略が相当します。ゴルフでよいスコアを出すためには飛距離を稼がないといけません。だからドライバーなどの飛距離が出るゴルフクラブを用いてショットを行うことになります。しかしその一方で飛距離がある分、いったんボールがコースをはずれてしまうと、リカバリーが難しくなるリスクを負います。それに対して、7番アイアンや5番アイアンといった中距離用のゴルフクラブを用いて、飛距離は短くなるが球筋のぶれを少なくする方法があります。これだと、たとえぶれたとしても飛距離が短いのでその分、リカバリーも容易です。成績はそこそこよい位置で安定するでしょう。このような見立てから、自分が今受けている治療を理解すれば、それが短く確実につないで行くゴルフの「尺取り虫」戦略に則ったものだと納得ができます。 次に野球ではどのように見立てるかというと、チームプレーを重視する高校野球の監督のように、「無理にホームランや長打を狙う必要はない。シングルヒットや送りバントに価値がある」と考えます。そして一点一点確実に得点を返して行く。そんなイメージになるかと思います。それは試合巧者な攻めの戦略といえ、その見立てによってがんの治療に積極的な気持で望めるのではないでしょうか。

 ほとんどの場合、進行がん・再発がんの治療にゴールは見えません。医師は治療の全責任を負い、客観的な判断をする存在ですから、決して気安めに治るとは言ってくれません。しかし人間の想像力は見立てる力を生み出し、先行きの見えない状況に指針を与えます。ゴールは見えないが、進むべき方向は見つかった。今はこれでよいのだと、自分自身の経験と知識に背中を押されたとき、納得感と希望が見出されるのではないでしょうか。ちなみに、そのようにして得られた心身の安定は治療にもよい影響をもたらすことが期待されます。

医師紹介

塚本 芳久(つかもと よしひさ)
・部長
・日本リハビリテーション医学会
 リハビリテーション科専門医
・日本リハビリテーション医学会指導責任者
・義肢装具判定医
・身体障害者認定指定医(肢体不自由・音声・言語・そしゃく障害)
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